Основы торакальной травмы: все дело в потоке воздуха и давлении

Jun 08, 2023

Взгляд водителя скорой помощи

Жемчужины оценки и лечения для упрощения трех распространенных презентаций травм грудной клетки

Эта статья первоначально появилась в цифровом издании EMS1 «Догоспитальная травма: современные принципы сортировки, лечения и транспортировки». Загрузите свою копию и найдите дополнительные ресурсы здесь.

Есть классический фильм «Грязная дюжина» с Ли Марвином, Телли Саваласом, Дональдом Сазерлендом, Чарльзом Бронсоном и несколькими другими громкими голливудскими именами в главных ролях, в котором дюжина худших армейских военнопленных набирается и обучается как коммандос для ведения почти беспощадной операции. самоубийственная миссия по уничтожению ряда высокопоставленных немецких офицеров незадолго до дня «Д». Это великолепный фильм, входящий в списки лидеров нескольких лучших фильмов за последние 100 лет – и если вы не узнаете ни одного из тех знаменитых актеров, о которых я упомянул, уйдите с моей лужайки.

Ну, у травматологов тоже есть грязная дюжина, так они называют наиболее распространенные проявления торакальной травмы.

Хотя подробное рассмотрение всех 12 из них выходит за рамки этой статьи, все еще существует множество мифов и догм, которые можно развеять в отношении оценки и лечения распространенных травм грудной клетки.

Во-первых, давайте не будем усложнять задачу: лечение торакальной травмы полностью зависит от потока воздуха и давления. Пациенту необходим адекватный приток воздуха к альвеолам, и все, что нарушает его, необходимо лечить. Кроме того, для эффективного дыхания пациент должен иметь возможность создавать отрицательное внутригрудное давление. Если помощь в создании отрицательного давления невозможна, мы должны, по крайней мере, обеспечить, чтобы положительное давление в грудной клетке не накапливалось.

Торакальная травма является второй по значимости причиной смертности от травм, составляя 25% всех случаев смерти от травм. Несмотря на это, только 15% травм грудной клетки требуют хирургического вмешательства, а простые процедуры, такие как установка плевральной дренажной трубки, входят в число этих 15%. Подавляющее большинство травм грудной клетки лечатся медикаментозно. Давайте рассмотрим вопросы оценки и лечения трех наиболее распространенных из них.

Мы все знаем определение «цеповой грудной клетки» из наших учебников скорой медицинской помощи: три или более ребер сломаны в двух или более местах. Тем не менее, многие из результатов, которые нас учат искать в сундуке-цепе, не так уж и распространены.

Например, парадоксальное движение – движение плавающего сегмента цепа в направлении, противоположном грудной клетке – не является обычным явлением. Когда вы это видите, обычно требуется большой плавающий сегмент, и он появляется только после того, как межреберные мышцы утомляются. Как и при любом переломе, мышцы, окружающие этот перелом, часто спазмируются, что позволяет частично закрепить сломанные кости на месте.

Скорее всего, вы обнаружите крепитацию и сильную боль, а также, вероятно, наложение шины на руку на травмированной стороне. Однажды я принял удар в грудь у травмированного мотоциклиста за травму левого плеча, потому что он кричал всякий раз, когда я двигал его левой рукой, чтобы измерить артериальное давление или вставить капельницу. Он также был ослаблен и ответил «да», когда я спросил, болит ли у него левое плечо. Как оказалось, с левой стороны у него была огромная цеповая грудь.

Это также показывает, где вы обнаружите травму – на стороне пациента. Подавляющее большинство переломов ребер происходит в области постлатерального изгиба ребер, поэтому очень важно переворачивать пациентов и осматривать спину.

Внешняя стабилизация цеповой грудной клетки просто не работает. Не беспокойтесь о пластырях и громоздких повязках – или об мешках для внутривенных вливаний или мешках с песком, которым вас, возможно, научили – и вместо этого используйте обезболивание и вентиляцию с положительным давлением. Многие из этих пациентов прямо доводят себя до гиповентиляции просто потому, что им слишком больно дышать на достаточной глубине. CPAP полезен, но будьте бдительны в отношении признаков напряженного пневмоторакса и лечите его, если он развивается.

Часто встречаются проникающие ранения грудной клетки; раны, достаточно большие, чтобы захватить воздух, не являются. Открытый пневмоторакс, классическая «засасывающая рана грудной клетки», нечасто наблюдается за пределами поля боя. В общих чертах, отверстие в грудной клетке должно быть 2/3 диаметра трахеи или больше, чтобы мог захватывать воздух, а огнестрельные ранения пистолетного калибра обычно не образуют такого большого отверстия. Часто используются винтовочные патроны, копья, мясницкие ножи и тому подобное.